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　　事故发生后，省、市两级党委和政府高度重视，主要领导多次作出批示指示。依据《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山西省火灾事故调查工作规定》《吕梁市火灾事故调查处理规定》等法律法规和有关规定，吕梁市人民政府于6月21日成立文水县凤城镇土堂社区居民自建房“6·19”较大火灾事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”“三管三必须”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证、视频分析和检测鉴定等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和加强事故防范工作的措施建议。

　　起火建筑主体的设计、施工单位均为浙江东晟康达新材料有限公司（以下简称东晟康达公司），2019年3月，张智德从抖音APP获知东晟康达公司“创美佳”集成别墅系列产品，在与东晟康达公司对接考察后签订了《房屋内部平面图和房屋修建合同》。东晟康达公司提供除外墙保温材料以外的主体施工材料（轻钢、欧松板、硅酸钙板、防水卷材、沥青瓦等），张智德根据设计方案从太原采购了挤塑聚苯乙烯泡沫板外墙保温材料。东晟康达公司派出施工人员搭建建筑主体，张智德本人及其雇佣工人作为小工辅助施工。

　　浙江东晟康达新材料有限公司，注册地址：浙江省杭州湾上虞经济技术开发区；法定代表人：候生军；企业类型：有限责任公司（自然人独资）；经营范围：生态环境材料、装饰集成墙板、装饰背景墙、装饰线条生产、销售；装饰材料、建材、机械设备配件、橱柜、卫浴、地板、五金、家居用品、日用品、电子产品、工艺品销售；室内外装修装饰工程设计、施工；进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；注册资本：壹仟万圆整；统一社会信用代码：91330604MA2BEXKJXY。

　　通过全国建筑市场监管公共服务平台，对东晟康达公司及图纸内容进行查询与审核得知，该公司无相关设计和施工资质，不具备从事建筑工程设计与施工的合法资格；对该公司出具的图纸进行审查发现，图纸多处不符合建筑建设技术标准、缺少关键的设计说明和构造详图，未对建筑耐火等级、防火措施等进行设计或者说明，无法为建筑施工提供完整、准确的技术指导。依据《建筑工程设计文件编制深度规定（2016年版）》（建质函〔2016〕247号）及相关建筑建设技术标准，东晟康达公司出具的图纸不符合建筑建设技术标准要求，不能作为建筑施工的合法依据。

　　火灾发生后，市委书记孙大军作出批示，要求各相关部门尽快组织扑灭火情，及时疏散被困人员；市委副书记、市长熊义志作出批示，并赴火灾现场督导应急救援、善后处置、事故调查等工作；市委常委、常务副市长任忠对应急救援、善后处置等相关工作作出明确指示和安排。文水县委、县政府相关领导第一时间赶赴现场，指挥消防、公安、应急、电力及属地乡镇开展应急救援工作。凤城镇党委书记、镇长赶往现场，并通知乡镇分管领导、包村干部以及执法队员、消防协管员赶赴现场开展处置工作。社区两委启动应急预案，组织应急人员现场办公，并成立5个小组安排救援工作。除遇难人员外，起火建筑内其余33名住户均妥善安置。

　　2025年6月19日21时53分，吕梁市消防救援支队指挥中心接到报警，先后调派13辆消防车、63名指战员赶往现场。支队全勤指挥部遂行出动。22时02分，首站力量凤城消防站到场，发现建筑入口处燃烧猛烈、浓烟封堵。两个灭火攻坚组分别从建筑北侧和西侧各出一支水枪进行灭火压制；侦察组利用42米云梯车于东北侧展开救人。22时24分，西南侧部分坍塌；22时27分，西侧整体坍塌；22时54分，着火建筑完全坍塌。23时许，增援力量相继到场，对现场明火进行扑救并搜救失联人员。23时57分，现场明火扑灭。6月20日1时50分，在坍塌建筑废墟西南角发现两名被困人员，移交现场120。6时39分，利用大型机械设备在坍塌建筑废墟南侧中间底部发现第3名失联人员，移交现场120。7时许，现场处置完毕，灭火救援行动结束。

　　2025年6月19日22时30分许，文水县医疗集团1辆救护车抵达现场开展救治工作，县人民医院各科室主任立即返岗，做好救护准备。22时35分派出2辆救护车前往现场，随时准备救援。6月20日0时10分至2时45分，县人民医院急诊科共接诊7名火灾事故患者，1名患者（周某某）出现头晕、咽部不适症状，给予鼻导管吸氧、头颅CT检查，其余6名患者均未受伤。7时20分，7名患者经医院诊疗，身体状况恢复正常后自行离院。

　　浙江东晟康达新材料有限公司无相关设计和施工资质，不具备从事建筑工程设计与施工的合法资格；该公司出具的图纸多处不符合建筑建设技术标准、缺少关键的设计说明和构造详图，未对建筑耐火等级、防火措施等进行设计或者说明，无法为建筑施工提供完整、准确的技术指导。依据《建筑工程设计文件编制深度规定（2016年版）》（建质函〔2016〕247号）及相关建筑建设技术标准，东晟康达公司出具的图纸不符合建筑建设技术标准要求，不能作为建筑施工的合法依据。

　　根据《文水县委办公室 文水县人民政府办公室关于印发〈文水县城乡建设领域安全隐患专项排查整治工作方案〉的通知》（文办发〔2020〕24号）相关要求，文水县住建局牵头负责县城建成区内的排查工作，全面排查农村自建房，重点检查建设年限长，建设标准低、建筑材料质量差等存在安全隐患的住宅建筑，对存在安全隐患的违法建设房屋进行拆除。县住建局牵头开展全县城乡建设领域安全隐患专项排查整治工作不力，在2020年9月组织排查期间，未发现涉事自建房存在的安全隐患。

　　村民委员会应协助乡镇人民政府开展工作，负责宣传宪法、法律、法规和国家的政策，教育和推动村民履行法律规定的义务。原土堂村对张智德未经审批擅自在原有宅基地上违法建房行为未进行有效阻止，未向凤城镇政府上报，协助镇政府组织开展自建房安全专项排查整治工作不力，在2022年排查时，未对涉事自建房开展排查；在2023年排查时将其纳入“其他”类型自建房，且排查录入信息为“未发现安全隐患”；对自建房用作经营场所的政策宣传教育、质量安全隐患排查工作不力，未发现涉事建筑存在的安全隐患，未向凤城镇政府上报。

　　（2）宋三岗，男，1983年1月生，党员，现任风城镇便民服务中心主任。2022年2月至2023年3月分管应急、消防工作。在贯彻落实《文水县人民政府安全生产委员会办公室关于深入推进生产经营租住村(居)民自建房重大火灾风险综合治理工作的通知》(文安办发〔2023〕31号)时，虽然召开会议安排部署，但未将文件下发各村，土堂村在开展排查工作时，仅对经营性门面房进行了排查，未排查涉事自建房，负直接责任。

　　（一）安全发展理念树得不牢。习多次强调，防范化解重大风险是各级党委、政府和领导干部的政治责任，要坚持守土有责、守土尽责，把防范化解重大风险工作做实做细做好。文水县对本地区在现代化建设进程中安全防范工作面临的潜在风险和历史遗留问题缺乏深度研判和科学规划，未把安全工作落实到城市规划、建设、管理和发展的各个环节、各个领域，特别是面对违法建设、自建房、群租房和城中村等风险隐患，在源头管控、系统排查和综合治理方面缺乏务实措施。

　　（二）强化责任落实落地。各地、各部门要按照《城市消防站建设标准》，加大经费投入，加快队站建设、配齐车辆装备，切实提升城市抵御火灾风险能力。落实属地管理责任，强化部门监管责任，统筹做好自建房安全专项整治“回头看”工作。建立健全自建房全生命周期监管机制，严格规范自建房新建、改扩建、拆除重建、装饰装修、转为经营用途等重点环节的审批和监管。常态化开展自建房安全隐患排查整治，从严查处违法违规行为，有序推进分类整治，及时消除安全隐患。

　　（三）注重精准施策治理。各地、各部门要统筹整合社区民（辅）警、村（社区）、基层网格员、消防协管员等力量，落实“三员联动”机制，统筹组织开展居民自建房安全隐患排查整治，建立完善整改责任清单，落实分级分类整治措施，确保问题隐患整改彻底。组织自然资源、住建、公安派出所、市场监管、供电、城市管理等相关职能部门开展联合执法检查，综合运用约谈警示、腾挪搬离、行政执法、信用监管等手段措施，对涉及严重威胁公共安全的违法行为，要报请政府督办解决。